Ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc

Chociaż Talmor i in. (13 listopada) zaobserwowano poprawę w utlenianiu u pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc, którym zarządzano przez oszacowanie ciśnienia wdechowego, wystąpiła pozapłucna (tj. Brzuszna) przyczyna zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) w dużej części pacjentów w ich badaniu (39%). Zgodnie z naszą wiedzą ta cecha nie została zaobserwowana w żadnych wcześniej opublikowanych badaniach z randomizacją dotyczących pacjentów z ARDS.2-4 Mechanizmy oddechowe w ARDS płuc i pozaszpitalnym ARDS są różne5. Elastyczność płuc jest większa w ARDS płuc, a elastyczność ściany klatki piersiowej jest większa w pozaszpitalnym ARDS. Zwiększenie ciśnienia śródbłonkowego, które, jak wykazano, jest większe w pozaszpitalnym ARDS6, mogłoby wyjaśnić korzyści, jakie Talmor i in. zauważony. Jest możliwe, że populacje pacjentów z płucnym ARDS, które nie wiążą się z żadnymi poważnymi zmianami w zgodności ściany klatki piersiowej, nie będą korzystały z pomiaru ciśnienia przełykowego, aby ustawić dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP). Nie sądzimy, że wyniki tego badania pilotażowego można ekstrapolować na populacje pacjentów z płucną ARDS.
Dimitri Gusmao, MD
Antônio Carlos Tanner, MD
José Mário Teles, MD
Szpital Salvador, 40210341 Salvador, Brazylia
com
6 Referencje1. Talmor D, Sarge T, Malhotra A i in. Wentylacja mechaniczna kierowana ciśnieniem przełykowym w ostrym uszkodzeniu płuc. N Engl J Med 2008; 359: 2095-2104
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, i in. Wpływ strategii ochronnej wentylacji na śmiertelność w ostrym zespole niewydolności oddechowej. N Engl J Med 1998; 338: 347-354
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
3. Sieć zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Wentylacja z mniejszą objętością oddechową w porównaniu z tradycyjnymi objętościami oddechowymi dla ostrego uszkodzenia płuc i zespołu ostrej niewydolności oddechowej. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
4. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Strategia wentylacji z wykorzystaniem niskich objętości oddechowych, manewrów rekrutacyjnych i wysokiego dodatniego ciśnienia końcowego wydechowego w ostrym uszkodzeniu płuc i ostrym zespole zaburzeń oddechowych: randomizowana kontrolowana próba. JAMA 2008; 299: 637-645
Crossref Web of Science Medline
5. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Zespół ostrej niewydolności oddechowej spowodowany chorobą płuc i pozapłucną: różne zespoły. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 3-11
Crossref Web of Science Medline
6. Pelosi P, Caironi P, Gattinoni L. Płucne i pozapłucne formy zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 259-268
Crossref Web of Science Medline
W badaniu Talmor i wsp. Przeżycie było jednym z punktów końcowych. Uważamy, że bardziej odpowiednie byłoby przedłużenie okresu interwencji na więcej niż 3 dni. Zgłoszone ujemne ciśnienie wewnątrzdechowe i niskie wdechowe ciśnienie końcoworozładowcze mogły być spowodowane przewagą pozapłucnego ARDS.1 Nie ustalono, czy pacjenci z zapaleniem płuc mieli podobne ciśnienie wdechowe.
Na sygnał przełyku, aw konsekwencji na ciśnienie wdechowe, mogą wpływać artefakty serca Uważamy, że należało podać radiograficzną ocenę pozycji balonu wraz z charakterystyką balonu i objętości inflacji.2
Ricardo Valentini, MD
Pablo Rodriguez, MD
Ignacio Bonelli, MD
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas, Buenos Aires 1425, Argentyna
edu.ar
2 Referencje1. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Zespół ostrej niewydolności oddechowej spowodowany chorobami płuc i pozapłucnymi: różne zespoły. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 3-11
Crossref Web of Science Medline
2. Lemen R, Benson M, Jones JG. Bezwzględne pomiary ciśnienia przy użyciu ręcznie zamoczonych i wyprodukowanych balonów przełyku. J Appl Physiol 1974; 37: 600-603
Web of Science Medline
Talmor i in. przedstawić metodę oznaczania najlepszego PEEP przy użyciu ciśnienia przełykowego u pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc lub ARDS. Poprzednie badania najlepszego PEEP z użyciem tomografii komputerowej (CT) wykazały dwa podstawowe rozkłady uszkodzeń płuc, które mogą w różny sposób przewidywać korzyści (lub ich brak) związane ze wzrostem poziomu PEEP.1-3. Badania te pokazują, że centralna, bibasilarna konsolidacja z liniowe relacje ciśnienie-objętość są związane z hiperinflacją normalnie napowietrzonego płuc i zwiększonymi biomarkerami uszkodzenia płuc, ponieważ zwiększa się PEEP. Odwrotnie, rozproszona, jednorodna konsolidacja związana z nieliniowymi krzywymi ciśnienia i objętości przewiduje korzystną odpowiedź na zwiększenie PEEP. Różnicowy wpływ wysokiego PEEP na te dwa rodzaje urazów płuc może również tłumaczyć rozczarowujące wyniki poprzednich prób wysokiego PEEP w ostrym uszkodzeniu płuc. Czy autorzy znaleźli jakąkolwiek zależność między zmianami w PEEP kierowanymi przez ciśnienie przełyku (pokazane w Tabeli 3 ich artykułu) a rozkładem uszkodzenia płuc na radiografii klatki piersiowej.
Allan J. Walkey, MD
Boston University School of Medicine, Boston, MA 02130
Allan. org
3 Referencje1. Vieira SR, Puybasset L, Lu Q, i in. Skanograficzna ocena morfologii płuc w ostrym uszkodzeniu płuc: znaczenie niższego punktu przegięcia wykrytego na krzywej ciśnienie-objętość płuc. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1612-1623
Crossref Web of Science Medline
2. Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A, i in. Hiperinflacja oddechowa podczas wentylacji małej objętości oddechowej w ostrym zespole niewydolności oddechowej. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 160-166
Crossref Web of Science Medline
3. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, i in. Rekrutacja płuc u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej. N Engl J Med 2006; 354: 1775-1786
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Obawiamy się, że u niektórych pacjentów Talmor i jego współpracownicy zgłaszają negatywną presję związaną z wdychaniem po upływie pewnego czasu. Miód i koledzy zdefiniowali ciśnienie płucne jako ciśnienie, które przeciwdziała wszystkim działającym do wewnątrz siłom tkanek rozmieszczonym na powierzchni opłucnej.1 Gdy w płucach znajduje się trochę gazu, naprężenie rozciągające płuc jest równe naprężeniu odrzutu. W niehomogenicznym płucu, jak w ARDS, ciśnienie płucne jest wynikiem wszystkich lokalnych lokalnych naprężeń rozciągających i jest ono dodatnie lub zerowe w płucu wolnym od gazu.2 Jeśli ciśnienie w opłucnej jest wysokie, pomoże to w opróżnieniu płuc. Płuco jest chronione przed jakimkolwiek ujemnym ciśnieniem płucnym, ponieważ jego odkształcenie zwiększy naprężenie rozciągające i zapadnie oskrzeli.1
Uważamy, że Talmor i in. nie mierzył
[patrz też: wedkarstwo allegro, legowisko dla psa allegro, najrzadsze choroby genetyczne ]

Powiązane tematy z artykułem: legowisko dla psa allegro najrzadsze choroby genetyczne wedkarstwo allegro